الإسم (شخص أو مؤسّسة) ........................................................................
نهج / شارع /عمارة ................................................................................
عــدد ..........................................................................................................
البلدة / المدينة ........................................................................................
الترقيم البريدي .......................................................................................
البلـد .....................................................................................................
العنـوان الإلكتروني ............................................................................
التاريـخ .....................................................................................................
المهنة / النشاط .......................................................................................
طريقة الخـلاص .....................................................................................
